Chirurgia bariatrica

La chirurgia dell’obesità si sta affermando in maniera crescente anche in Italia come trattamento dell’obesità grave in quanto in grado di ottenere risultati significativi in termini di perdita di peso non raggiunti dalla dieta e dalla terapia farmacologica Questo si riflette in maniera sorprendente nel miglioramento e in alcuni casi nella scomparsa delle patologie correlate all’obesità quali diabete di tipo 2, dislipidemia, ipertensione arteriosa, sindrome delle apnee notturne, artropatie da sovraccarico e in un miglioramento della qualità di vita del paziente.

La risoluzione parziale o completa delle patologie correlate condiziona in ultima analisi la riduzione della mortalità del paziente gravemente obeso causata in particolare dalla patologia cardiovascolare.

Anche alla luce delle possibili complicanze legate alla chirurgia dell’obesità occorre stigmatizzare che tale tipo di chirurgia non riveste una finalità estetica. L’obesità non è un fattore morfologico, estetico o almeno non è solo questo. L’obesità è una patologia e come tale determina un aumento del rischio di disabilità e di mortalità e compromette la qualità di vita in tutti i suoi aspetti, fisico, sociale, lavorativo, di relazione.

L’obesità è una patologia multifattoriale e cronica in costante aumento nella popolazione. Essendo una patologia cronica e complessa data dall’interazione di molteplici fattori (genetici, ormonali, alimentari, metabolici, ambientali), il paziente obeso deve essere accuratamente studiato in modo multidisciplinare ovvero da un team di specialisti diversi (nutrizionista, chirurgo bariatrico, endocrinologo, psicologo, pneumologo, cardiologo) che hanno il compito di valutare gli aspetti patologici del paziente, il suo rischio metabolico e cardiovascolare. Raccogliendo dettagliatamente tutte le informazioni cliniche inerenti il paziente si giungerà in ultima istanza a definire il tipo di trattamento più adeguato.

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Il paziente con obesità grave è un paziente che può essere portatore di diverse caratteristiche cliniche, di disturbi metabolici, cardiovascolari, respiratori, gastroenterologici, psicopatologici, alimentari.

Occorre quindi valutare il paziente obeso in tutta la sua complessità, non solo sulla base del suo peso, del suo indice di massa corporea o BMI, ovvero non solo attraverso una bilancia. Studi recenti hanno evidenziato come il solo BMI si stia rilevando sempre più un parametro insufficiente e fuorviante per valutare correttamente un paziente obeso. Ecco quindi come vada accuratamente studiato oltre al BMI anche la distribuzione del grasso corporeo, il metabolismo del paziente, le sue abitudini alimentari e i suoi stili di vita, il suo aspetto psicologico-affettivo e socio-lavorativo, le patologie e le disabilità correlate.

Le indicazioni alla chirurgia dell’obesità ancora oggi in vigore, riportate dalle varie linee guida nazionali e internazionali risalgono a quanto stabilito nel 1991 dal National Health Institute degli Stati Uniti. Risultano candidati a chirurgica bariatrica pazienti con BMI > 35 kg/m2 con associata una patologia documentata e pazienti con BMI > 40 kg/m2. L’altra condizione è che i pazienti debbano già aver seguito una terapia dietetica controllata con scarso o nullo beneficio.

Se l’obesità è una patologia cronica anche il suo trattamento deve essere considerato come un percorso a medio-lungo termine. L’intervento chirurgico non può essere considerato una panacea, una soluzione miracolistica in grado di risolvere la patologia in un tempo limitato. L’intervento chirurgico è uno strumento che aiuta il paziente a rieducarsi ad abitudini alimentari e a stili di vita più adeguati in grado far perdere il peso in eccesso.

Vi sono vari tipi di interventi di chirurgia bariatrica più o meno complessi, più o meno invasivi. Tutti gli interventi vengono eseguiti per via laparoscopica, mininvasiva. L’utilizzo della laparoscopia ha di molto ridotto le complicanze infettive di ferita e respiratorie rendendo così possibile una migliore ripresa del paziente dal trauma chirurgico, una ospedalizzazione più breve, un più precoce ritorno alle proprie attività.

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Gli interventi di chirurgia bariatrica possono avere una funzione restrittiva, malassorbitiva o mista. Gli interventi restrittivi riducono la capacità, il volume dello stomaco in maniera da indurre un più precoce senso di sazietà. Tali sono il bendaggio gastrico regolabile e la sleeve gastrectomy.

Gli interventi malassorbitivi quali la diversione bilio-pancreatica e il duodenal switch inducono un malassorbimento in particolare dei grassi alimentari. Vengono effettuati più raramente viste le importanti sequele nutrizionali, in casi strettamente selezionati, in pazienti con indice di massa corporea superiore a 50-55 kg/m2 o nei casi di reinterventi per recupero di peso.

Il bypass gastrico ha sia una componente restrittiva che una componente moderatamente malassorbitiva. Il team multidisciplinare che valuta un paziente candidato a chirurgia bariatrica è chiamato a selezionare per il paziente il tipo di intervento più opportuno sulla base dei molteplici aspetti clinici del paziente.

Gli effetti in termini di calo ponderale, di variazioni metaboliche e di reazioni psicologiche devono essere attentamente monitorati con periodiche visite di follow-up, accertamenti clinici e di laboratorio. Solo la stretta adesione del paziente alle indicazioni dietetiche e comportamentali del periodo postoperatorio garantisce il pieno raggiungimento del risultato che la chirurgia si propone di ottenere.

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Dott. Francesco Frattini
Chirurgo bariatrico
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